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Breast Cancer Screening in Denmark, A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnis

Análise crítica do associado Dr. Heverton Amorim

Trata-se de estudo de coorte realizado por Jorgensen, DrMedSci, Gotzsche e cols, com Título: Breast Cancer Screening in Denmark, A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnis.

 

Métodos:

Neste estudo de coorte foram coletados dados, de mulheres dinarmaquesas com idade entre 35  e 85 anos, que tiveram diagnóstico de câncer de mama invasivo durante o período de 1980 a 2010, estes dados foram obtidos do Danish Cancer Registry (DCR) e Danish Cancer Breast Group (DCBG).

Os autores consideraram avançados os tumores com mais de 2cm de diâmetro e não avançados os menores que 2 cm, entretanto os dados obtidos tanto do DCR como o do DCBG, foram de difícil coleta pois muitos não tinham o tamanho do tumor, com muitas lacunas nos diferentes períodos de tempo.

O programa de rastreamento dinamarquês foi implantado de maneira heterogênea em diferentes períodos de tempo, com faixas etárias distintas de mulheres, o controle de qualidade mamográfico não é mencionado, bem como a periodicidade da mamografia não segue um padrão regular.

As áreas incluídas no estudo como de rastreamento efetivo foram apenas três (Copenhagem 1991, Funen em 1993 e Frederiksberg em 1994), representando 20% do total de áreas da Dinamarca, enquanto 80% foram de áreas sem rastreamento mamográfico.

 

Análise Estatística:

Baseou-se na comparação de antes e depois das áreas de rastreamento e não rastreamento e a incidência de tumores avançados e não avançado determinado pelos autores para estas áreas, determinado e comparando índices de incidência destes tumores invasivos.

 

Estimando o sobrediagnóstico (overdiagnosis) de tumores:

Para estimar o overdiagnosis dos tumores os pesquisadores usaram duas abordagens, primeiro eles mediam os índices de incidência de tumores avançados (acima de 2cm) e tumores não avançados (menores 2cm), nos períodos antes e depois das áreas de rastreamento mamográfico e onde o rastreamento não ocorreu. O número de tumores de overdiagnosis seria a diferença entre os números de tumores nas áreas de rastreamento e nas áreas sem rastreamento mamográfico, utilizando esta estatística o grupo encontrou um índice de overdiagnosis de 24,4% para tumores invasivos incluindo CDIS e índice de 14,7% unicamente para tumores invasivos.

Depois estimaram o sobrediagnóstico comparando a incidência de tumores avançados em mulheres entre 50 e 84 anos nas áreas com rastreamento e sem rastreamento, bem como em diferentes faixas etárias, encontrando overgiagnosis de 48.3% de tumores invasivos incluindo CDIS, na faixa etária de 50 a 69anos.

Este é o ponto mais controverso no estudo, atribuir a tumores invasivos sobrediagnóstico, ficando os índices entre 14,7% a 38.6 % dependendo da faixa etária e excluindo CDIS.

Os autores também chegaram a conclusão que, comparando dados das áreas de rastreamento com áreas de não rastreamento ocorreu pequena redução de tumores avançados.

 

Crítica:

O estudo de Jorgensen foi baseado em dados muito inconsistentes, pois não utilizou critérios rígidos de comparação entre as mulheres que realizaram rastreamento mamográfico e as que não realizaram o rastramento, não incluiu outros métodos de imagem adicionais na analise, além do fato que o estudo é uma coorte seccional natural e não um estudo randomizado, qualquer estatístico sabe informar que não podemos comparar diferentes grupos de mulheres utilizando apenas a analise de faixa etária e índice de incidência sem saber as diferenças entre elas, principalmente em relação ao risco de câncer de mama e não levando em conta os critérios de inclusão do rastreamento dinamarquês e controle de qualidade das mamografias.

O estudo baseou-se unicamente na coleta de dados dos tumores disponíveis nos bancos da DBCG e DCR, com compilação de resultados e tabelas muito confusas e analise estatística baseada em índices de incidência utilizando a regressão de Poisson.

O ponto ainda mais criticável do estudo é o de criar sobrediagnóstico (overgiagnosis), para tumores invasivos (não só CDIS), pois até agora existe pouca evidência médica na literatura, que tumores invasivos de mama não irão evoluir para doença metastática ou até mesmo que estes poderiam desaparecer espontaneamente, sem qualquer tratamento. É impossível até o momento determinar que tumores diagnosticados como invasivos não irão evoluir.

O termo overdianosis (sobrediagnóstico), refere-se a diagnóstico estabelecido por exames médicos, normalmente por rastreamento, que não tem relevância clinica e não teria impacto na qualidade de vida e mortalidade de um indivíduo ou grupo, sabemos que é estimado nos programas de rastreamento com mamografia em torno de 2% até 10%, tratando-se dos CDIS indolentes de baixo grau, nunca com tumores invasivos e até mesmo palpáveis como propõem os autores do estudo.

Quando comparamos este estudo a outros na literatura, verificamos que outro grupo dinamarquês conduzido por estatísticos, realizou um estudo de coorte sobre overdiagnosis na população de mulheres que realizou rastreamento na Dinamarca, sendo publicado na BJM em fevereiro de 2013, com dados de duas áreas de rastreamento, estimando o sobrediagnóstico em 2,3% na Dinamarca, compatível com resultados na literatura mundial.

Várias publicações demonstram a efetividade do rastreamento mamográfico em reduzir a mortalidade por câncer de mama através de estudos randomizados bem controlados ao longo de vários anos, como na Suécia, no estudo dos dois condados, que mostra queda efetiva da mortalidade por câncer de mama em mulheres que realizam periodicamente a mamografia com benefícios em diferentes faixas etárias.

Em recente publicação da American Cancer Society, em 5 de janeiro de 2017, ( CA CANCER J CLIN 2017), vimos um decréscimo da mortalidade por câncer de mama na mulher americana de 38% entre 1989 a 2014, mostrando que a associação do diagnóstico precoce e tratamento adequado realmente diminuem a mortalidade do câncer de mama.

O câncer de mama mata anualmente milhares de mulheres todo ano no mundo, isto é fato! Somente o diagnostico precoce pela mamografia e tratamento adequado podem salvar vidas.

 

Bibliografia.

1. Jorgensen, KJ et al, Breast Screening in Denmark, A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnosis,. Annals of Internal Medicine, 2017, 1-12.

2. Daniel B. Kopans Arguments Against Mammography Screening Continue to be Based on Faulty Science. The Oncologist 2014;19:107–112

3. Tabar L et al. Swedish two-county trial: Impact of mammographic screening on breast cancer mortality during three decades” Radiology. 2011;260(3):658-63.

4. Duffy SW, Parmar D. Overdiagnosis in breast cancer screening: the importance of  length of observation period and lead time. Breast Cancer Res 2013; 15:R41.

5. Rebecca L. Siegel et al. Cancer Statistics, 2017, the American Cancer Society comprehensive anual report on cancer incidence, mortality and survival, CA: A CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS, February, 2017.

6. Sisse Helle Njor et al. Overdiagnosis in screening mammography in Denmark: populacion based cohort study, 2013, February, BMJ, 346:1064.

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O conteúdo deste site tem o intuito de apenas informar aqueles que têm dúvidas genéricas sobre o câncer de mama. Para a análise de um caso clínico particular, como tratamento, prognóstico e outras dúvidas deve ser consultado um médico especialista.