Às Federadas e Sociedades de Especialidade da AMB.
Em continuidade ao discutido no Simpósio: “Novas Formas de Remuneração Causa e Consequências: Uma Avaliação Crítica”, a seguir são descritas as principais formas e modelos de remuneração dos serviços médicos e de saúde, de forma prática, sob o ponto de vista dos profissionais e prestadores de serviços de saúde para uma avaliação e ampliação dessa discussão.
1 – Fee for service (FFS)
É o modelo mais conhecido, o pagamento por procedimento/serviço prestado. Na maioria dos contratos entre operadoras de planos de saúde e prestadores, esta forma é a predominante também aplicável em todas as transações, como nas GUIAS de atendimento do padrão da Troca de Informação em Saúde Suplementar TISS ANS (guia de consulta, guia de SADT, guia de serviços profissionais, guia de internação entre outros documentos).
Exemplo: Prestador credenciado, conforme contrato, ao atender e realizados os procedimentos, pode lançar e cobrar:
OFTALMOLOGISTA:consulta médica e tonometria.
DERMATOLOGISTA: consulta médica, exérese de unha, eletrocoagulação de lesões de pele, biópsia de pele.
CLÍNICA DE PATOLOGIA CLÍNICA:exames de sangue (hemograma, dosagens Sódio, Potássio, Ureia e Creatinina etc.).
HOSPITAL – internação clínica ou cirúrgica: diárias, taxas de serviços, taxas de equipamentos, materiais de consumo, materiais especiais, medicamentos, honorários médicos, honorários de profissionais de saúde, exames laboratoriais, exames radiológicos etc.
PONTOS A DISCUTIR:
• Recebimento dependente da quantidade de atendimento.
• Pode induzir a demanda, a realizar mais procedimentos.
• Exige “tabela” entre as partes de cada item a ser cobrado, contrato.
• Exige “conferência” de quem paga, dos itens utilizados/realizados, realização de auditoria e glosa.
2 – Pacote
É o pagamento por um conjunto de insumos que pode incluir ou não os honorários médicos, acordado entre as partes.
Exemplo:
OFTALMOLOGIA: Pacote de cirurgia de catarata.
Pode ser com uso de facoemulsificador, com implante de lente intraocular. O pacote pode contemplar todas as taxas de equipamentos, acessórios, inclusive a lente intra ocular além de honorários médicos da equipe cirúrgica e anestesiologista.
O pacote pode ter mais itens ou menos itens contemplados além de regras que podem levar a “abrir o pacote” revertendo para uma conta aberta no modelo fee for service.
PONTOS A DISCUTIR:
- Recebimento dependente do atendimento e para compensar eventual acordo financeiro, como descontos oferecidos pelo prestador, a garantia de demanda.
• Pode induzir a demanda, a realizar mais procedimentos.
• Exige conhecer bem o evento “empacotado” para não virar um “embrulho”, para ambas as partes.
• A operadora pode não aplicar reajuste ao pacote cujos itens podem sofrer variação de preço, inclusive cambial.
• Existe o risco de se “economizar” em alguns itens para manter o “lucro”, em prejuízo do paciente, como uso de material de menor custo, porém com qualidade questionável.
- Capitação ou capitation em inglês
Forma chamada de capitação, pois é per capita, por pessoa. Existe um valor por pessoa a ser pago pela proposta de atendimento de uma determinada população.
A capitação em vários países onde é adotada pode ainda ser ajustada por características da população atendida (quantidade, perfil etário, perfil epidemiológico) e nível de resolutividade do serviço entre outros parâmetros.
Geralmente o valor no capitation é pago mensalmente, independentemente do volume de atendimento prestado e, portanto acaba servindo como uma receita previsível dentro de um orçamento.
Exemplo:
CLÍNICA OFTALMOLÓGICA: Recebe R$xx,xx por pessoa, população alvo de xxxx pessoas, totalizando, R$xxxxx,xx ao mês. Conforme contrato de capitação pode realizar de consultas a transplante de córnea.
CLÍNICA GERIÁTRICA: Recebe um valor per capita para dar atendimento aos “beneficiários” deste grupo.
CLÍNICA ODONTOLÓGICA: Recebe um valor per capita para dar atendimento aos “beneficiários” deste grupo, buscando manter a melhor saúde bucal esperada.
PONTOS A DISCUTIR:
? Recebimento independe do atendimento e pode gerar sub demanda ou demanda reprimida, caso o prestador mantenha uma estrutura de atendimento menor que a necessária.
? Pode haver mais ações de promoção de saúde e prevenção de doenças se o modelo é implantado por um período mais longo.
? A medição do resultado pode ser complexa e dependente de um sistema de informação com dados populacionais e epidemiológicos prévios para avaliação de eventual melhoria no sistema.
- DRG (diagnosis related group), em Portugal Grupo de Diagnósticos Homogêneos GDH
Trata-se de agrupar diagnósticos e procedimentos relacionados e com comportamentos “homogêneos”, com a finalidade de fazer a gestão do atendimento.
O agrupamento pode ser de um hospital com os seus casos e perfil de população atendida, como pode ser o agrupamento de uma operadora com os seus casos pagos em diferentes prestadores de serviço.
Permite, ao analisar o grupo, o levantamento de indicadores comuns entre si e que podem ser comparados ao longo do tempo ou entre diferentes serviços.
Exemplo:
DRG: cirurgia de colecistectomia por videolaparoscopia
O modelo DRG pode ser usado além de um mecanismo de gestão, como uma forma de pagamento incluindo ou não honorários médicos.
Eventuais resultados positivos da atuação de grupos médicos podem levar a um modelo misto com associação de pagamento por performance às equipes com melhores resultados baseados em indicadores clínicos e administrativos.
Existe um comportamento comum que permitirá a criação de indicadores e avaliação de parâmetros como tempo de internação, taxa de reversão (ir para uma cirurgia aberta), uso de UTI, reinternação em 30 dias entre outros.
- Orçamento Global (vinculados ou não a Contratos de Gestão)
Modalidade prevista em muitos sistemas públicos onde o recurso hospitalar, por exemplo, com sua capacidade instalada recebe um valor orçamentário para promover o atendimento.
Pode ser ajustada por demanda/produção e/ou por perfil epidemiológico da população atendida.
Na saúde suplementar, eventualmente hospitais próprios de operadoras podem adotar este modelo. - Profissionais Assalariados
São médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas enfim profissionais de saúde que podem ser contratados sob regimes CLT ou mesmo CLF (serviços públicos) que em geral dedicam as horas de trabalho em troca de salário.
Pode haver ou não pagamento adicional por produção, com ou sem horas extras, que deve atender às legislações pertinentes CLT/CLF.
Os profissionais assalariados podem estar inseridos em uma das modalidades acima acordadas entre o serviço e a operadora a exemplo de DRG, pacote, capitação onde o profissional médico tem vínculo empregatício com a clínica ou hospital que acordou tais formas de remuneração do serviço.
Exemplo:
Médico Pediatra contratado de um hospital por 20 (vinte) horas semanais para atendimento na unidade de internação. Médico Pediatra contratado de um hospital por 24 (vinte e quatro) horas semanais para dois plantões semanais em pronto socorro.
- Profissionais Liberais (autônomos)
São médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, enfim profissionais de saúde que prestam serviços como profissionais liberais que dedicam as horas de trabalho em troca de um valor acordado ou o pagamento de valores por produção, ou combinação de ambos.
Geralmente estes profissionais podem estar vinculados a uma cooperativa de trabalho para facilitar a distribuição da demanda e ainda dar garantia de atendimento.
Esta forma de organização (cooperativa) pode estar ainda inserida em uma das modalidades acima acordadas entre o serviço e a operadora a exemplo de DRG, pacote, capitação onde o
profissional de saúde é autônomo e negocia seus valores de atendimento com a clínica ou hospital que acordou as diferentes formas de remuneração do serviço.
Exemplo:
Médico Pediatra que presta serviço em um hospital fazendo dois plantões semanais em pronto socorro ou mais plantões conforme escala do grupo de médicos que arrendaram o serviço de Urgência em Pediatria.
- Pagamento por Performance (P4P)
Como o nome diz: paga-se conforme performance, desempenho ou resultado.
Não se trata de um modelo isoladamente, pois precisa de um modelo chave/base. Portanto, pode-se associar a performance a outros modelos de pagamento como: pacote + performance.
A questão principal é definir a performance esperada e se esta foi atingida.
A mensuração dependerá de informação e a adequada elaboração de indicador, caso contrário é uma sistemática punitiva e, por conseguinte de redução de valores a serem pagos. - BundledPayment
Sem uma tradução mais adequada ao português (Brasil) a proposta se traduz no pagamento baseado no episódio/evento, propondo um atendimento integral e globalizado a um determinado serviço/grupo que detém conhecimento e condições para a condução de determinados casos objetivando o melhor resultado ao paciente.
Exemplo:
Pacientes com problemas de artrose de joelho. Uma clínica ortopédica, que tem além de médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas entre outros profissionais de saúde, propõe um valor “por caso” para atender, fazer a cirurgia se for o caso, que pode ser uma artroscopia higiênica, condroplastia, sinovectomia ou até mesmo prótese total de joelho, atendimento durante internação, pós alta, de reabilitação, até xx dias pós procedimento.
Em geral, o pagamento é para os honorários médicos e da equipe multiprofissional excluindo-se o pagamento dos serviços que devem ser realizados fora deste prestador como os exames complementares (tomografias, ultrassonografias etc.) bem como as despesas de internação/cirurgia.
A banda do episódio pode ser mais ou menos larga, desde uma atenção ao paciente no “pré procedimento”, não resultando em cirurgia, até modelos que se iniciam com a indicação de cirurgia.
Outro exemplo: projeto coluna: atender pacientes com diferentes problemas na coluna vertebral, podendo excluir os casos congênitos, oncológicos e traumáticos, por exemplo. O atendimento pode incluir desde consultas médicas, avaliações e sessões de fisioterapia, realização de cirurgias, sessões de reabilitação entre outros.
- ManagedCare
Trata-se mais de um modelo de acesso e estruturação de um sistema de atendimento, assim nomeado no mercado americano na década de 1990, do que um modelo de remuneração propriamente dito.
A proposta é gerenciar o cuidado em saúde, permitindo uma porta de entrada de baixa complexidade, com elevada resolutividade clínica e a partir das necessidades verificadas nesta entrada, todo o “caminhar” pelo sistema será conduzido por este “gerenciador”. Hierarquizam-se os serviços por complexidades e o paciente tramitará por meio de referência/contra referência e direcionamentos dentro deste sistema.
Na teoria o Sistema Único de Saúde SUS no Brasil segue este modelo de acesso, bem antes desta denominação, onde a estrutura mais simples e próxima ao cidadão, como as Unidades Básicas de Saúde dão o acesso aos demais serviços do sistema, organizando os acessos.
Assim em tese, nem no SUS nem no ManagedCare (americano) um paciente terá condições de procurar diretamente e ser atendido por um neurocirurgião só porque tem uma dor de cabeça que não passou com automedicação.
A maior crítica ao ManagedCare americano foi o Gatekeeper, que foi visto aqui no Brasil como o Médico Porteiro, que ao invés de ser um facilitador, dificultaria o acesso, além de se expor eticamente, perdendo sua liberdade profissional na medida em que os “caminhos” para direcionamento poderiam ser demasiadamente estreitos e definidos.
Tal crítica surgiu principalmente em alguns planos de saúde americanos que acoplavam o financiamento do sistema ao modelo de acesso, dando à porta de entrada além da chave do sistema, o recurso financeiro.
Exemplo:
“O ManagedCare por meio de uma clínica fica com os recursos para pagamento das consultas que forem encaminhadas aos neurologistas bem como para o pagamento das tomografias solicitadas por estes neurologistas.” Qual o possível resultado? Naturalmente mais barreiras tanto para o encaminhamento ao médico especialista, como para a realização de exames mais complexos não disponíveis na porta de entrada, sobrando mais recurso (entenda-se neste caso como lucro) ao gestor (porta de entrada).
- Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos CBHPM
A Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos CBHPM pode ser adotada em qualquer um dos modelos de remuneração acima, excetuando-se o profissional assalariado por hora trabalhada.
Por se tratar de um modelo que hierarquiza os procedimentos por complexidade conferindo um peso entre os mesmos, permite ser utilizado para uma divisão de recursos.
Exemplo:
No capitation de uma clínica oftalmológica, a repartição da produção deverá seguir o trabalho efetuado. Assim aquele médico que fez um procedimento mais complexo, recebe mais do que aquele que realizou procedimento de menor complexidade.
A aplicabilidade da CBHPM em diferentes modelos de remuneração aponta ainda mais a necessidade de fortalecer esta classificação, com estruturação dos critérios de hierarquização vertical, isto é, procedimentos com complexidade gradativa dentro de uma mesma estrutura ou órgão e a hierarquização horizontal que reflete complexidade similar apesar de serem procedimentos em estruturas ou órgãos totalmente distintos.
Atenciosamente,
Antonio J Salomão Emilio C. Zilli
Secretário-Geral da AMB Diretor de Defesa Profissional da AMB
